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Formulaire de prescription

    PLIE

    1-IDENTIFICATION DU PRESCRIPTEUR :

    2-IDENTIFICATION DU PARTICIPANT :

    Permis B
    Ressources

    3-STATUT A L’ENTREE DANS LE DISPOSITIF

    Accompagnement :
    Si non depuis combien de temps vous êtes sans activité :

    Veuillez prouver que vous êtes humain en sélectionnant Avion.

    Les commentaires sont clos